Incasso formulier

Gegevens Opdrachtgever:
Naam opdrachtgever: *
Indien natuurlijk persoon voornamen:
Rechtsvorm:
(Statutaire) vestigingsplaats:
Nummer handelsregister:
Adres:
Contactpersoon:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
Email: *
Eventueel website:
Gegevens Debiteur:
Debiteur: *
Naam:
Rechtsvorm indien bekend:
Nummer handelsregister indien bekend:
Adres:
Woonplaats:
Contactpersoon indien bekend:
Emailadres indien bekend:
Eventueel website:
Vordering:
Totaal hoofdsom in €: *
Data en nummers van facturen en bedragen:
Wat is de aard vordering per factuurnummer:
Zijn er algemene voorwaarden en zo ja welke:
Heeft u zelf al gesommeerd en zo ja wanneer:
Weet u waarom er niet wordt betaald:
Eventuele verhaalsinformatie over debiteur:
Overige opmerkingen:
Verzenden:
Klik op 'verzenden' als de velden correct zijn ingevuld:
Klik op 'wissen' als u ALLE velden wilt wissen: